MODULO ISCRIZIONE ON LINE
COMITATO SCIENTIFICO
PROF. ANTONIO FARNETI
PROF. ARNALDO MIGLIORINI
DOTT. PROF.NICOLA CUCURACHI
DOTT. PASQUALE MALANDRINO
DOTT. PIERO MASSI BENEDETTI
PROVIDER ECM - 2279
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GESTIONE EVENTO
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CONGRESSO NAZIONALE FAMLI
RIMANI A RIMINI

SEDE DEL CORSO
HOTEL CONTINENTAL
VIALE AMERIGO VESPUCCI, 40
47921 RIMINI

DATA DEL CORSO:
Dal 21/11/2024 - al 23/11/2024

DATI PARTECIPANTE
Titolo
Cognome
Nome
Ragione Sociale Azienda / Ente
Professione
Medico Infermiere Altro personale del comparto
Avvocato
Intermediario Assicurativo
Altro
Specializzazione / Attività
Profilo Lavorativo
Ordine / Collegio
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Albo di
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Numero Iscrizione RUI
In Data (gg/mm/aaaa)
Professione
Codice Fiscale
Partita Iva
Prov Nascita
Comune Nascita
Data Nascita (gg/mm/aaaa)
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Telefono
Cellulare
Fax
Email
DATI FATTURAZIONE
Utilizza i Dati Personali Utilizza altri dati
Ragione Sociale
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Codice Fiscale
Partita Iva
DATI ISCRIZIONE
Tipo di Iscrizione (IVA inclusa)
200,00 € SPECIALIZZANDI ENTRO 30/06
250,00 € SPECIALIZZANDI dopo 30/06 ENTRO 10/09
380,00 € SPECIALIZZANDI dopo 10/09
250,00 € CONSULTA DOTTORANDI ENTRO 10/09
380,00 € CONSULTA DOTTORANDI DOPO 10/09
380,00 € FAMLI SIMLA COMLAS INAL INPS ENTRO 10/09
480,00 € FAMLI SIMLA COMLAS INAL INPS DOPO 10/09
500,00 € ALTRI ISCRITTI ENTRO 10/09
Servizi Aggiuntivi (IVA inclusa)
300,00 € CAMERA MATRIMONIALE 4 STELLE 2 NOTTI 21 22 NOV
250,00 € CAMERA SINGOLA 4 STELLE 2 NOTTI 21 22 NOV
Omaggio di
Modalità Pagamento previste
• Bonifico Bancario

Tutte le istruzioni dettagliate per procedere al pagamento saranno inviate per email al termine della registrazione.
Per ulteriori modalità di pagamento o chiarimenti siete pregati di contattare la segreteria organizzativa

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