MODULO DI ADESIONE
da inviare a mezzo fax allo 02.87.15.21.64
per informazioni 02.91.98.33.11
Cognome* Nome*
Cod. fisc.* Partiva IVA
Residente a* Cap* Prov*
Via*
Tel.* Fax.
Cellulare Email*
Ordine Medici di Iscrizione Nr.
Specializzazione*
Associazione
Ospedale/Studio
Città Cap Prov
Via
Tel. Fax
   
EFFETTO
SCADENZA
MASSIMALE Euro 50.000,00
DIPENDENTE AZIENDA OSPEDIALIERA COMPRESA INTRAMOENIA
QUOTA ASSOCIATIVA CON TUTELA LEGALE Euro 230,00
QUOTA ASSOCIATIVA CON TUTELA LEGALE E GARANZIA HIV PER IL MEDICO Euro 280,00

 

MEDICO LIBERO PROFESSIONISTA E/O DIPENDENTE OSPEDALIERO IN EXTRAMOENIA
QUOTA ASSOCIATIVA CON TUTELA LEGALE Euro 330,00
QUOTA ASSOCIATIVA CON TUTELA LEGALE E GARANZIA HIV PER IL MEDICO Euro 380,00
Modalità di pagamento prescelta
a mezzo Bonifico Banca Popolare di Milano AG. 339 MI C/C intestato ASSIMEDICI
IBAN IT 11 Y 05584 01672 000000002500 - Causale: QUOTA ASSOCIATIVA ARITMIA (nome e cognome)
con addebito sulla mia Carta di Credito
Il Contraente del certificato dichiara:
di aver ricevuto, o scaricato dal sito www.aritmia.eu/tutela, prima della sottoscrizione del contratto il fascicolo informativo di cui al Regolamento ISVAP n. 35/2010.
 che negli ultimi tre anni è stato instaurato, in corso o concluso al massimo un procedimento penale o civile ai sensi delle garanzie di polizza e che non è a conoscenza di atti o fatti che potrebbero far supporre l’apertura di altri procedimenti.
 di essere consapevole che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il dritto alla prestazione assicurativa.
 di aver ricevuto e o scaricato il modulo contenente l’informativa sulla privacy, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003.