Modello di adesione TUTELA LEGALE
e all'Associazione ARITMIA con le soluzioni assicurative sotto riportate

DA INVIARE A MEZZO FAX ALLO 02.87.15.21.64 - 06.92.91.22.93
CON LA COPIA DELLA DOCUMENTAZIONE DI PAGAMENTO PRESCELTA
per informazioni TEL. 02.91.98.33.11
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Ospedale/Studio Città
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Dipendente Azienda Ospedaliera compresa intramoenia
Quota associativa con Tutela Legale Euro 230,00
Quota associativa con Tutela Legale e Garanzia HIV per il medico Euro 280,00




Medico Libero professionista e/o Dipendente Ospedaliero in Extramoenia
Quota associativa con Tutela Legale Euro 330,00
Quota associativa con Tutela Legale e Garanzia HIV per il medico Euro 380,00
Data di scadenza polizza Tutela Legale precedente (gg/mm/aaaa):
Modalità di pagamento prescelta
a mezzo Bonifico Banca Popolare di Milano AG. 339 MI C/C intestato ASSIMEDICI
IBAN IT 11 Y 05584 01672 000000002500 - Causale: QUOTA ASSOCIATIVA ARITMIA (nome e cognome)
con addebito sulla mia Carta di Credito


Prima della sottoscrizione scaricare e stampare le Condizioni di polizza con il fascicolo informativo dal sito internet: www.aritmia.eu
Il Contraente del certificato dichiara:
di aver ricevuto, o scaricato dal sito www.aritmia.eu/tutela, prima della sottoscrizione del contratto il fascicolo informativo di cui al Regolamento ISVAP n. 35/2010.
 che negli ultimi tre anni è stato instaurato, in corso o concluso al massimo un procedimento penale o civile ai sensi delle garanzie di polizza e che non è a conoscenza di atti o fatti che potrebbero far supporre l’apertura di altri procedimenti.
 di essere consapevole che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il dritto alla prestazione assicurativa.
 di aver ricevuto e o scaricato il modulo contenente l’informativa sulla privacy, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003.
Indicare l'eventuale intermediario che segue la Sua Posizione: